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[令和3年度 各レベル毎の代表的な事例]

五島中央病院(奈留医療センターを含む)


レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 75 - 〇 ブドウ糖5%20mlのオーダーだったが、ブドウ糖50%20mlを病棟へ払い出しした。病棟で間違いに気づき患者への投与前に防止できた。
レベル1 316 - 〇 検査レポートが異なる患者のカルテへ入力されていたが、依頼医師が気付き発覚した。
〇 レントゲン検査伝票が異なる患者氏名で発行されていたが、レントゲン室への移動時、検査前の患者確認時にも伝票の確認をしなかったため、検査後に誤りに気付いた。
レベル2 390 - 〇 内服を自己管理にするために患者に薬を渡したが、その日の夕に翌朝の薬を内服していた。血圧変動に対して指示追加されたが特に問題なかった。
レベル3a 113 - 〇 胃管挿入中の患者を訪室すると自己抜去していたことを発見。再度胃管挿入となった。
レベル3b 20 - 〇 ベッドストッパーを固定していたが、ベッドから立ち上がる時、ベッドが動きバランスを崩して転倒した。患者は仙椎骨折認め、鎮痛剤で保存的に経過をみることとなった。ベッドのストッパーを交換し動かないこと確認した。
レベル4 0 -
レベル5 0 -

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