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[平成22年度各レベル毎の件数と代表的な事例]

五島中央病院


レベル 件数 うち個別
公表件数
内      容
レベル0 56 - 輸血依頼伝票に血液型A型(+)をB型(+)と記入し指示出しした。検査科で血液型不一致に気付き、指示出し医師へ連絡し血液型の記入間違いが発覚した。
レベル1 307 - 採血時に患者を取り違えて採血していた。朝の早い時間帯で看護師が気付き、患者の状態に変化はなかった。
レベル2 47 - ベッドサイドで端座位中に手を滑らせて頭部を強打し、右側頭部に血腫が認められた。その後CT撮影をしたが、異常はなかった。
レベル3a 14 - センサーコールで直ぐに訪室すると、ポータブルトイレと共に倒れた直後の様子だった。後頭部打撲し血腫が出来て、表皮剥離していたため消毒等の処置を行った。バイタルサイン・意識レベルに変化はなかった。
レベル3b 3 - 内服薬を服用する際、患者が口で開けようとして誤ってそのまま飲み込んでしまった。確認するとアドナ錠の外装がなく、咽頭痛を訴えたため主治医に報告した。CT検査で確認し、胃内視鏡で食道部のPTPシートを除去しクリップとトロンビン処置をした。
レベル4 1 0 入院患者が消毒液を飲用し、胃洗浄などの治療を開始した。その後、意識不明となり治療を継続した。
レベル5 0 0  

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