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[令和2年度 各レベル毎の代表的な事例]

五島中央病院(奈留医療センターを含む)


レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 57 -  個人情報が入った書類ファイルを院内で落としてしまい、他部署の職員が発見した。情報の漏えいはなかった。
レベル1 386 -  ソリタT1のラベルを、ソリタT3に貼付し、払出しされた。投与前に発見され患者に影響はなかった。
 患者が点滴を自己抜去し、ナースステーションまでつたえ歩きで来た。転倒・外傷なし。
レベル2 284 -  ナースコールで訪室すると、患者がベッドサイドで両膝をついていた。両膝に発赤ができたが、他外傷なく、様子観察となった。
 内服薬の過剰投与を行った。投与開始から3日目の配薬時に看護師が気づき発見した。主治医に報告し経過観察となる。入院時からの患者レベルは変化なし。
レベル3a 77 -  シルバーカーから便座へ移ろうと、手すりを掴んだ際、手が滑り転倒した。疼痛が持続するためレントゲン・CTを施行した。明らかな骨折はなかったが、股関節の変形が強く、転倒を機に体動困難になった。
レベル3b 17 -  同室者よりコールあり訪室すると、他患者ベッドの横に腹臥位で臥床しているのを発見した。CTの結果大腿骨転子部骨折を認めた。手術希望されず保存的に経過観察となった。
レベル4 0 -
レベル5 0 -

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