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[令和3年度 各レベル毎の代表的な事例]

壱岐病院


レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 40 - 〇 薬剤師が患者が持参した薬袋により持参薬報告・持参薬処方を行った。その後、病棟看護師が直近のお薬手帳の記載容量と違うことを発見。内服前だったため、患者には間違った投薬はされなかった。
レベル1 145 - 〇 持参薬について看護師Aが看護師Bに口頭で伝え、更にB看護師は医師へ口頭で伝えた。その内容により医師が処方を行ったが、後に倍量投与が発覚した。
レベル2 176 - 〇 麻薬をシリンジポンプで持続注入を行っていた患者部屋より、アラームがあり訪室すると、点滴自己抜針しており、麻薬が布団へこぼれていた。回収不可で薬局へ報告。患者は再度ルート確保し、持続注入を再開した。
レベル3a 29 - 〇 検診時の検査で異常値であったため、患者は後日内科受診となった。数日後の受診日に再度同様の検査を行ったところ正常値であったため、検診時の残血で再検査を行ったところ正常値であった。検査機器の汚れ等により検体吸引量が変化している可能性があることが分かり、プローブの清掃を行った。
レベル3b 6 - 〇 腎瘻カテーテルをベッドに固定した状態で患者が歩行し自己抜去した。他院へ搬送し再挿入を行った。
レベル4 0 -
レベル5 0 -

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