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[令和3年度 各レベル毎の代表的な事例]

上五島病院(有川医療センター、奈良尾医療センターを含む)


レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 54 - 〇 入院患者について、オーダーした注射せんと実際の注射が違っており病棟看護師が気づき、処方し直した。
〇 自己血糖測定用物品の違う種類のものを渡していた。正規の物を届けて交換した。
レベル1 281 - 〇 毎食後に服用する薬を3箱にそれぞれセットするが、そのうち1つの箱に1日分をまとめてセットしたため、1回に全て服用してしまった。
〇 違う種類のダイアライザーで透析を実施してしまった。
〇 退院時に入院時から中止となっていた内服薬を処方。他の看護師が気づき内服には至らなかった。
レベル2 135 - 〇 ポータブルトイレからベッドへ移動する際、ズボンの裾を踏んで転倒し、殿部を打撲する。
〇 透析終了時に鉗子の重みで針が抜去した。鉗子は、洋服などに固定しておらず、刺入部のテープ固定1枚だけだった。
〇 定期的なバルンカテーテル交換時に創傷に気づいたが、交換前の観察ができておらず、既存の創傷かは不明。経過観察となった。
レベル3a 35 - 〇 全身清拭で寝衣の袖を抜く際に左前腕の表皮剥離を生じた。
レベル3b 22 - 〇 ベッドから転落し、腰椎圧迫骨折を生じた。
〇 呼吸不全で挿管中の患者。チューブを自己抜去し、再挿管となった。
レベル4 0 -
レベル5 1 - 〇 普段から自分で食事できる患者。食事時の巡回で顔面蒼白、呼吸停止の状態で発見された。

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