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[令和2年度 各レベル毎の代表的な事例]

上五島病院(有川医療センター、奈良尾医療センターを含む)


レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 117 -  内服薬が誤って追加されていた。看護師が気づき指示を確認後、正しい処方を行った。
 透析患者、回収時他の患者の薬剤を当該患者の所に誤って配布し、接種しようとした。返血用ラインポートに注射器を刺した際誤りに気づいた。
 処方する物品内容を確認せずに誤ったものを患者へ渡した。患者の帰宅後に気づき、職員が自宅まで届けた。
レベル1 377 -  準夜勤務の看護師が床頭台の奥に服薬未の昼分内服薬を発見した。昼分の内服はスキップとなった。
 実施した検査のオーダーが入ってない事に気づかず、診察後処方発行。患者様へ電話連絡し再来院してもらった。
 けんぽ健診は2回の血圧測定が必要だったが1回しか測定しなかった。翌日再度受診していただき血圧測定を実施した。
レベル2 168 -  センサーマット作動で訪室。ベッド下に尻もちをついた状態で座っているところを発見。
 透析終了時に注射を実施せず抜針した。他スタッフに指摘され発覚。本人に謝罪し、シャント肢でない腕で再穿刺し、接種した。
 CTC検査を希望して来院した患者への前処置が不十分だったため、当日追加処置をして2回撮影することとなった。
レベル3a 67 -  患者が顔面から転倒。上唇の裂傷により出血少量。血腫なし。発赤なし。血圧、脈拍、酸素飽和度を確認し、経過観察となった。
 透析患者、穿刺時皮膚保護のためガーゼを上腕に巻き、その上から駆血を行ったが、皮膚を損傷してしまった。
 車いすを使用している患者の体重測定時に、患者が手すりを使って立った。車いすを移動させる時、患者の右下腿に接触し5cmほどの皮膚剥離を形成。すぐに処置を行った。
レベル3b 13 -  訪室したところ自室トイレ前の壁に寄りかかって座り込んでいるところを発見。左前頭部打撲、左大腿部痛の訴えあり精査したところ左大腿部頸部骨折、左恥骨骨折の診断となった。
レベル4 0 -
レベル5 0 -

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