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[令和3年度 各レベル毎の代表的な事例]

上対馬病院


レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 6 - 〇 吸引器に異物が詰まっており、使用できなかったため、別の吸引器に交換した。患者の状態の変化はなかった。
レベル1 43 - 〇 処方薬を別の患者に誤って配薬・服用させてしまった。
レベル2 11 - 〇 トイレ後にナースコールを行うとのことだったので、一旦病室を退室したところ、患者が転倒していた。外傷なし。バイタルサインは血圧がやや高かったが、その他の異常はなかった。
レベル3a 3 - 〇 指示内容にて静注したが効果がなかったため、再度投与となった。その際誤って別の薬剤を静注した。医師に報告し経過観察となった。
レベル3b 0 -
レベル4 0 -
レベル5 0 -

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