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[平成22年度各レベル毎の件数と代表的な事例]

上対馬病院


レベル 件数 うち個別
公表件数
内      容
レベル0 17 - 胃カメラ検査を受ける患者が、予診の時点で当日朝、豆乳150mlを飲んだことを申告していたが、予診担当の看護師は気づかなかった。内視鏡室で検査の前処置を行う段階で看護師が気づき、検査は後日に延期になった。
レベル1 51 - 他院へ患者を紹介・画像貸し出しの際に、レントゲンフィルム袋に、紹介患者とは全く別患者の過去の診療情報提供書が入っていた。紹介先の病院より連絡があり発覚した。
レベル2 7 - インフルエンザの予防接種を希望して来院した患者に注射を実施した。会計でカルテチェックをしていて、2箇月前に実施していたことが分かった。前年が新型インフルエンザで2回接種が必要であったため今回も同様と思いこみ、病院側も気付かず実施してしまった。身体変化は特になかった。
レベル3a 4 - 睡眠薬を午後8時頃服用した患者が、午前4時頃廊下で転倒していた。本人に確認したところトイレに行った帰りに、手すりをつかみ損ねて転倒したとのこと。頭部打撲はなかったが、左肩を打撲した。
レベル3b 0 -
レベル4 0 0
レベル5 0 0

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