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[令和3年度 各レベル毎の代表的な事例]

精神医療センター


レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 49 - 〇 看護師が採血を行い検査科に提出した際に、誤って外注用のスピッツで提出していることが発覚した。外注用も同じスピッツであったため、2重採血には至らなかった。
レベル1 147 - 〇 患者が居室とユニットバスの段差につまづいて転倒した。外傷等は認めなかった。
レベル2 8 - 〇 患者が作業療法で洋服の補修のミシンかけを行っていた際に指をミシン針で刺し貫通した。看護師が患部の処置後、主治医の指示でレントゲン撮影等を行い、経過観察となった。
レベル3a 3 - 〇 患者が看護師同伴で検査室へ向かう途中、病棟入口でバランスを崩し転倒する。その際、扉に右前額を打撲し4cmほどの切創あり、4針縫合する。
レベル3b 2 - 〇 看護師が患者の部屋を訪室すると、ポータブルトイレで排泄後であった。看護師が手袋を準備しようと目を離した時に転倒し、左大腿側面の痛みを訴える。当直医へ状態報告し、レントゲン撮影実施。骨折疑いで専門医受診し、手術目的で入院となる。
レベル4 1 - 〇 隔離中の患者が自傷行為にて出血しているところを看護師が発見する。処置後、興奮が強いため鎮静を図り、専門病院に救急搬送を行った。
レベル5 0 -  

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