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[令和3年度 各レベル毎の代表的な事例]

島原病院


レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 207 - 〇 患者へ2錠配薬するべきところを誤って1錠配薬していたが、別の看護師が気付き2錠与薬した。
レベル1 496 - 〇 尿道カテーテルのカフが膨らんだまま抜去されているところを発見した。主治医へ報告し、指示にて尿道カテーテルの再留置はしなかった。
レベル2 80 - 〇 患者が脱衣所で転倒し、右側頭部と右肩を床で打撲。主治医へ報告し、頭部CTと右肩X-P撮影を実施したが、外傷等の所見はなかった。
レベル3a 57 - 〇 患者をベッドから車いすへ移乗した際に、車いすのフットレストに右下腿が接触し皮膚びらんした。主治医へ報告し、消毒後ドレッシング材を貼布した。
レベル3b 6 - 〇 センサーにて訪室すると、患者がベッド横で仰臥位になって転倒しているところを発見した。医師へ報告し、頭部CT、腰椎レントゲンを撮影した。明らかな頭蓋内病変なく腰椎の著変もなかったが、腰痛が持続するため、翌日MRIを施行したところ、L2腰椎圧迫骨折が分かった。
レベル4 0 -  
レベル5 0 -  

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