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[令和2年度 各レベル毎の代表的な事例]

対馬病院


レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 146 -  同姓の患者へ、内服薬を間違えてセットしていた。与薬時の確認で発見した。
レベル1 464 -  血糖値測定の時間を忘れ、1時間後に血糖値を測定し、インスリンの投与を行った。
レベル2 110 -  離床センサーの設定間違いで、患者が離床してもアラームが鳴らなかった。患者は床に座っていたが、外傷・打撲等はなかった。
レベル3a 76 -  オムツの摩擦で皮膚剥離しているのを発見し、被覆材で処理を行った。
レベル3b 8 -  患者が気管カニューレを自己抜去していた。主治医へ連絡し、到着まで酸素投与を行い、気管カニューレを再挿入した。
レベル4 0 -
レベル5 0 -

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