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[令和3年度 各レベル毎の代表的な事例]

対馬病院


レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 83 - 〇 誤って配薬を行っていたが、別の看護師が気付き、誤薬を防げた。
レベル1 423 - 〇 カルテへ患者の体重を誤って入力していたが、その後発覚し、正しい体重で薬の計算を行い投与することができた。
レベル2 90 - 〇 チューブを自己抜去していたため、すぐに応援を呼んだ。主治医へ報告後、レントゲンで確認し固定した。
レベル3a 52 - 〇 末梢ルートを自己抜針し、スキンテアを発生しているのを発見した。マニュアル通り処置を行い、主治医の診察を待った。
レベル3b 7 - 〇 電気痙攣療法術中。麻酔導入時の点滴ルートを確保後、筋弛緩薬を注入後に点滴漏れを確認した。攣縮を確認後通電すると両下肢に硬直が見られたため、レントゲン検査を行うと骨折しており、後日手術となった。
レベル4 1 - 〇 配膳後に訪室すると顔色不良で意識レベルが低下しており、窒息が疑われた。すぐにコードブルー依頼をし、自発呼吸が弱いためHCUへ移動し、人工呼吸器装着となった。
レベル5 0 -

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