長崎県五島中央病院公表
［令和４年度 各レベル毎の代表的な事例］
※奈留医療センターを含む
| レベル | 件数 | うち個別 公表件数 |
事 例 |
| レベル0 | 97 | – | 〇 朝の配薬準備のため薬剤確認した時に、夕の薬が朝にセットされてるのを発見した。患者への配薬前の発見であったため、患者への影響はなかった。 |
| レベル1 | 243 | – | 〇 午前中に造影CT予定の患者へ朝食禁止のオーダーを忘れており、食事摂取させたため午後へ延期となった。 〇 指示伝票の確認前に患者申し出のみでレントゲン撮影を実施。その後伝票を確認すると違う部位の撮影指示がでており再撮影となった。 |
| レベル2 | 356 | – | 〇 循環器用薬内服中の患者で、一日配薬管理していたが、夕食後に朝食後の薬を内服してしまった。その後血圧変動など循環動態に注意するも特に問題なく経過した。 |
| レベル3a | 83 | – | 〇 患者を車椅子で搬送しようとした時、車輪に輸液ルートが絡み輸液刺入部の固定テープと同時に皮膚剥離してしまった。止血と創処置行い、刺入部を再固定した。 |
| レベル3b | 21 | – |
〇 左大腿骨転子部骨折の骨接合術後5日目の深夜帯、物音がしたため訪室するとベッドサイドに患者が横になっているところを発見した。レントゲンで右大腿骨転子部骨折確認し翌日手術施行した。 |
| レベル4 | 0 | – | |
| レベル5 | 2 | – | 〇 急性硬膜外血腫で入院中の患者。朝食後にセンサーマットコールで訪室すると食物残渣によって窒息状態となっていた。緊急コールし心肺蘇生し、心拍再開したので、人工呼吸器管理となったが、その後心配停止し、死亡が確認された。 |