長崎県五島中央病院公表
［令和３年度 各レベル毎の代表的な事例］
※奈留医療センターを含む
| レベル | 件数 | うち個別 公表件数 |
事 例 |
| レベル0 | 75 | – | 〇 ブドウ糖5%20mlのオーダーだったが、ブドウ糖50%20mlを病棟へ払い出しした。病棟で間違いに気づき患者への投与前に防止できた。 |
| レベル1 | 316 | – | 〇 検査レポートが異なる患者のカルテへ入力されていたが、依頼医師が気付き発覚した。 〇 レントゲン検査伝票が異なる患者氏名で発行されていたが、レントゲン室への移動時、検査前の患者確認時にも伝票の確認をしなかったため、検査後に誤りに気付いた。 |
| レベル2 | 390 | – | 〇 内服を自己管理にするために患者に薬を渡したが、その日の夕に翌朝の薬を内服していた。血圧変動に対して指示追加されたが特に問題なかった。 |
| レベル3a | 113 | – | 〇 胃管挿入中の患者を訪室すると自己抜去していたことを発見。再度胃管挿入となった。 |
| レベル3b | 20 | – | 〇 ベッドストッパーを固定していたが、ベッドから立ち上がる時、ベッドが動きバランスを崩して転倒した。患者は仙椎骨折認め、鎮痛剤で保存的に経過をみることとなった。ベッドのストッパーを交換し動かないこと確認した。 |
| レベル4 | 0 | – | |
| レベル5 | 0 | – |