長崎県壱岐病院公表
［令和４年度 各レベル毎の代表的な事例］
| レベル | 件数 | うち個別 公表件数 |
事 例 |
| レベル0 | 117 | – | 〇 他院より転院した患者の持参薬を内服準備中、姓の違う（名は同名）薬袋があることに気づいた。転院元に確認し、他患者の物であることが発覚した。薬局の持参薬検薬時には気づかなかったため、持参薬処方されていたため薬局へ修正を依頼した。 |
| レベル1 | 241 | – | 〇 朝食摂取時、副菜に異物が混入していたと患者より病棟看護師へ報告があった。管理栄養士が訪室、患者へ謝罪し異物を回収した。混入していたものはスポンジ片のナイロンであった。 |
| レベル2 | 228 | – | 〇 MRI問診票で心臓ペースメーカーに有となっていが、記載内容を確認することなく検査を開始した。開始後、問診票を確認し検査を中止。翌日、業者へペースメーカーチェックを依頼し、現段階では問題ないことが確認され、循環器内科医、入院主治医へ報告し経過観察となった。 |
| レベル3a | 55 | – | 〇 VAC治療後ガーゼ交換時に、２週間ほど前に終了したVACのフォームが創部内に残存していることを発見した。創部に埋入しており鉗子での除去は困難であったため、周囲組織の切開を行い除去した。 |
| レベル3b | 7 | – | 〇 夜間、患者からナースコールあり、床に座っているところを発見する。患者より「ポータブルトイレへ移動しようとし転んだ」との訴えあり。右大腿部痛を認めたためレントゲン、CT撮影にて右大腿骨頸部骨折あり手術施行した。センサーマットを設置してたが作動せず、センサーマットの使用方法の統一・周知を行った。 |
| レベル4 | 0 | – | |
| レベル5 | 0 | – |