長崎県上五島病院公表
［令和４年度 各レベル毎の代表的な事例］
| レベル | 件数 | うち個別 公表件数 |
事 例 |
| レベル0 | 304 | – | 〇 電子カルテ上で当該患者と違う別の患者に処置オーダーの実施登録をしており、会計前に気付いた。 〇 ワクチン注射希望者が適応年齢対象内でないことに発注前にスタッフが気づき、未実施。 |
| レベル1 | 279 | – | 〇 夕食後に服用する薬と、翌朝服用する薬をまとめて服用していた。 〇 透析が終了後に注射オーダーがあることに気付いて、改めて静注した。 〇 大腸CTC前処置の注射液を注射器に入れ準備していたが、放射線科より前処置注射依頼がなく、前処置注射実施せず検査終了。腹部症状など出現なく帰宅。 |
| レベル2 | 111 | – | 〇 トイレからベッドへ戻る際にふらついて転倒、左上腕部を打撲した。 〇 採血結果が思わしくないため薬剤の処方等を確認したところ、前月より増量としていた薬が今月は増量されていなかった。 〇 アレルギー症状にて来所された患者に注射点滴指示が出たが、在庫切れのため、医師指示の1時間30分後に点滴開始となった。その間体調不良など症状悪化なかった。 |
| レベル3a | 54 | – | 〇 酸素投与中の患者、トイレから戻ろうとした際に、酸素チューブにつまづき転倒。臀部と左肘を打撲した。 〇 体重を誤った方法で測定し、透析を実施したため、過除水となった。 |
| レベル3b | 9 | – | 〇 呼吸不全のため挿管し、呼吸器管理居ていた患者、挿管チューブを抜去したため再挿管した。 |
| レベル4 | 0 | – | |
| レベル5 | 1 | – | 〇 ミキサー食へ変更し、食事介助を開始し、3～４割摂取後にトロミ水の流涎が見られたため、スタッフ応援要請。吸引施行後も呼吸状態、意識レベル改善せず、DNARにて経過観察となった。 |