長崎県上五島病院公表
［令和３年度 各レベル毎の代表的な事例］
| レベル | 件数 | うち個別 公表件数 |
事 例 |
| レベル0 | 54 | – | 〇 入院患者について、オーダーした注射せんと実際の注射が違っており病棟看護師が気づき、処方し直した。 〇 自己血糖測定用物品の違う種類のものを渡していた。正規の物を届けて交換した。 |
| レベル1 | 281 | – | 〇 毎食後に服用する薬を３箱にそれぞれセットするが、そのうち１つの箱に1日分をまとめてセットしたため、１回に全て服用してしまった。 〇 違う種類のダイアライザーで透析を実施してしまった。 〇 退院時に入院時から中止となっていた内服薬を処方。他の看護師が気づき内服には至らなかった。 |
| レベル2 | 135 | – | 〇 ポータブルトイレからベッドへ移動する際、ズボンの裾を踏んで転倒し、殿部を打撲する。 〇 透析終了時に鉗子の重みで針が抜去した。鉗子は、洋服などに固定しておらず、刺入部のテープ固定１枚だけだった。 〇 定期的なバルンカテーテル交換時に創傷に気づいたが、交換前の観察ができておらず、既存の創傷かは不明。経過観察となった。 |
| レベル3a | 35 | – | 〇 全身清拭で寝衣の袖を抜く際に左前腕の表皮剥離を生じた。 |
| レベル3b | 22 | – | 〇 ベッドから転落し、腰椎圧迫骨折を生じた。 〇 呼吸不全で挿管中の患者。チューブを自己抜去し、再挿管となった。 |
| レベル4 | 0 | – | |
| レベル5 | 1 | – | 〇 普段から自分で食事できる患者。食事時の巡回で顔面蒼白、呼吸停止の状態で発見された。 |