長崎県上対馬病院公表

[令和4年度 各レベル毎の代表的な事例]

レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 17 〇 一文字違いの入院患者のカルテに記入してしまった。後日別のスタッフの指摘で間違いに気付いた。
レベル1 54 〇 食事前血糖測定の指示があったが、検査を忘れてしまい食事後気づき検査が出来なかった。
レベル2 19 〇 配薬を間違ったため、別の患者の内服薬を誤って与薬してしまった。
レベル3a 11 〇 ベッド横の床に倒れているのを発見。バイタルや意識レベルは問題がなかったが、左こみかみ当たりから出血がみられた。
レベル3b 2 ◯ 夕食後患者がカーテンを引こうとしたとき滑って転倒してしまった。意識レベルに問題はなかったが、頭部を打撲していたためCT検査を実施したところ外傷性のくも膜下出血であった。
レベル4 0  
レベル5 0  

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