長崎県上対馬病院公表
［令和３年度 各レベル毎の代表的な事例］
| レベル | 件数 | うち個別 公表件数 |
事 例 |
| レベル0 | 6 | – | 〇 吸引器に異物が詰まっており、使用できなかったため、別の吸引器に交換した。患者の状態の変化はなかった。 |
| レベル1 | 43 | – | 〇 処方薬を別の患者に誤って配薬・服用させてしまった。 |
| レベル2 | 11 | – | 〇 トイレ後にナースコールを行うとのことだったので、一旦病室を退室したところ、患者が転倒していた。外傷なし。バイタルサインは血圧がやや高かったが、その他の異常はなかった。 |
| レベル3a | 3 | – | 〇 指示内容にて静注したが効果がなかったため、再度投与となった。その際誤って別の薬剤を静注した。医師に報告し経過観察となった。 |
| レベル3b | 0 | – | |
| レベル4 | 0 | – | |
| レベル5 | 0 | – |