長崎県上対馬病院公表
[令和4年度 各レベル毎の代表的な事例]
レベル | 件数 | うち個別 公表件数 |
事 例 |
レベル0 | 17 | – | 〇 一文字違いの入院患者のカルテに記入してしまった。後日別のスタッフの指摘で間違いに気付いた。 |
レベル1 | 54 | – | 〇 食事前血糖測定の指示があったが、検査を忘れてしまい食事後気づき検査が出来なかった。 |
レベル2 | 19 | – | 〇 配薬を間違ったため、別の患者の内服薬を誤って与薬してしまった。 |
レベル3a | 11 | – | 〇 ベッド横の床に倒れているのを発見。バイタルや意識レベルは問題がなかったが、左こみかみ当たりから出血がみられた。 |
レベル3b | 2 | – | ◯ 夕食後患者がカーテンを引こうとしたとき滑って転倒してしまった。意識レベルに問題はなかったが、頭部を打撲していたためCT検査を実施したところ外傷性のくも膜下出血であった。 |
レベル4 | 0 | – | |
レベル5 | 0 | – |