長崎県島原病院公表

[令和4年度 各レベル毎の代表的な事例]

レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 159 〇 内視鏡検査の問診時に預かったお薬手帳を返却し忘れていた。内視鏡室の片づけの際に、看護師が気付き、患者へ連絡後謝罪し届けた。
レベル1 358 〇 看護師が朝食後に内服自己管理していた患者の内服確認を行うと、内服予定曜日ではない薬を内服していることがわかった。
レベル2 43 〇 身障者トイレよりナースコールがあり看護師が訪室すると患者が床に座り込んでいるところを発見した。左大腿部痛訴えあり、主治医指示にてレントゲン撮影の結果骨折などの所見はなかった。
レベル3a 44 〇 看護師がトイレ誘導のため患者を車いすへ一部介助で移乗した際に患者が左下腿をぶつけ皮膚剥離が生じた。主治医報告し指示にて消毒後ドレッシング材で保護した。
レベル3b 7 〇 全身麻酔での手術が終了後、医師が両側足関節の底背屈の確認を行っていたところ、左足関節と足趾の動きが右より弱かったため、CT、MRI、生理検査をしたところ、深腓骨神経麻痺を生じていることが分かった。
レベル4 0  
レベル5 0  

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