長崎県島原病院公表
［令和３年度 各レベル毎の代表的な事例］
| レベル | 件数 | うち個別 公表件数 |
事 例 |
| レベル0 | 207 | – | 〇 患者へ2錠配薬するべきところを誤って1錠配薬していたが、別の看護師が気付き2錠与薬した。 |
| レベル1 | 496 | – | 〇 尿道カテーテルのカフが膨らんだまま抜去されているところを発見した。主治医へ報告し、指示にて尿道カテーテルの再留置はしなかった。 |
| レベル2 | 80 | – | 〇 患者が脱衣所で転倒し、右側頭部と右肩を床で打撲。主治医へ報告し、頭部CTと右肩X-P撮影を実施したが、外傷等の所見はなかった。 |
| レベル3a | 57 | – | 〇 患者をベッドから車いすへ移乗した際に、車いすのフットレストに右下腿が接触し皮膚びらんした。主治医へ報告し、消毒後ドレッシング材を貼布した。 |
| レベル3b | 6 | – | 〇 センサーにて訪室すると、患者がベッド横で仰臥位になって転倒しているところを発見した。医師へ報告し、頭部CT、腰椎レントゲンを撮影した。明らかな頭蓋内病変なく腰椎の著変もなかったが、腰痛が持続するため、翌日MRIを施行したところ、L２腰椎圧迫骨折が分かった。 |
| レベル4 | 0 | – | |
| レベル5 | 0 | – |