長崎県富江病院公表
［令和３年度 各レベル毎の代表的な事例］
| レベル | 件数 | うち個別 公表件数 |
事 例 |
| レベル0 | 63 | – | 〇 検査一覧表を確認せず、胃カメラ検査予定の患者に配食。気づいた時には本人が摂取しており、検査日変更となった。 |
| レベル1 | 59 | – | 〇 気管カニューレの固定紐を固定バンドに交換中、咳漱反射があり、カニューレが抜けてしまった。主治医に報告し直ぐに挿入留置。出血少量、SPO2低下なし。 |
| レベル2 | 16 | – | 〇 ナースコールにて訪室すると、ベッドサイドで転倒しているのを発見。右眉外側裂傷を確認。当直医による処置にて対応した。 |
| レベル3a | 11 | – | 〇 ベッドサイドに開封後の錠剤タイプの入れ歯洗浄剤の袋が落ちており、中身が見当たらない。患者からは食べたかもしれないと言われる。口臭、口腔内の残骸等確認できず。バイタルサイン著変なし。主治医へ報告し、念のため牛乳を飲用し、セルベックスを処方した。 |
| レベル3b | 4 | – | 〇 就寝を確認し、45分後に再度訪室するとベッドの足元に転倒しているのを発見。当直医に報告、CT撮影の結果、頭部異常はなかったが、右上腕骨頭部骨折を認めた。他院整形外科に紹介の結果、保存的療法となった。 |
| レベル4 | 0 | – | |
| レベル5 | 0 | – |