長崎県富江病院公表
［令和４年度 各レベル毎の代表的な事例］
| レベル | 件数 | うち個別 公表件数 |
事 例 |
| レベル0 | 77 | – | 〇 点滴の薬剤の配分が誤っていたが、投与前に気づくことができたため、患者への影響はなかった。 |
| レベル1 | 106 | – | 〇 内服薬の開始５日後に確認すると残薬数が合わないことに気づいた。確認したところ１日早く内服を開始していたことがわかった。薬剤師に確認し問題はなかった。 |
| レベル2 | 24 | – | 〇 トイレからうめき声が聞こえたため、確認すると患者が仰臥位で倒れていた。四肢動き確認するが抵抗なく、痺れや腫脹、疼痛無し。主治医、当直医へ報告し経過観察とした。 |
| レベル3a | 27 | – | 〇 エルネオパ1000ｍｌ 24時間投与予定であったが、昼食後訪室すると４時間で終了していたため確認すると、日勤で接続更新後、速度調整を確認していなかったことが分かった。主治医へ報告し、指示を仰いだ。 |
| レベル3b | 1 | – | 〇 透析通院患者。返血針が刺入部より自然抜針しており、出血多量となった。Hb低下したため、輸血施行のため入院となった。 |
| レベル4 | 0 | – | |
| レベル5 | 0 | – |