長崎県富江病院公表

[令和4年度 各レベル毎の代表的な事例]

レベル 件数 うち個別
公表件数
事   例
レベル0 77 〇 点滴の薬剤の配分が誤っていたが、投与前に気づくことができたため、患者への影響はなかった。
レベル1 106 〇 内服薬の開始5日後に確認すると残薬数が合わないことに気づいた。確認したところ1日早く内服を開始していたことがわかった。薬剤師に確認し問題はなかった。
レベル2 24 〇 トイレからうめき声が聞こえたため、確認すると患者が仰臥位で倒れていた。四肢動き確認するが抵抗なく、痺れや腫脹、疼痛無し。主治医、当直医へ報告し経過観察とした。
レベル3a 27 〇 エルネオパ1000ml 24時間投与予定であったが、昼食後訪室すると4時間で終了していたため確認すると、日勤で接続更新後、速度調整を確認していなかったことが分かった。主治医へ報告し、指示を仰いだ。
レベル3b 1 〇 透析通院患者。返血針が刺入部より自然抜針しており、出血多量となった。Hb低下したため、輸血施行のため入院となった。
レベル4 0  
レベル5 0  

<<医療事故の公表についてへ戻る