長崎県対馬病院公表
［令和３年度 各レベル毎の代表的な事例］
| レベル | 件数 | うち個別 公表件数 |
事 例 |
| レベル0 | 83 | – | 〇 誤って配薬を行っていたが、別の看護師が気付き、誤薬を防げた。 |
| レベル1 | 423 | – | 〇 カルテへ患者の体重を誤って入力していたが、その後発覚し、正しい体重で薬の計算を行い投与することができた。 |
| レベル2 | 90 | – | 〇 チューブを自己抜去していたため、すぐに応援を呼んだ。主治医へ報告後、レントゲンで確認し固定した。 |
| レベル3a | 52 | – | 〇 末梢ルートを自己抜針し、スキンテアを発生しているのを発見した。マニュアル通り処置を行い、主治医の診察を待った。 |
| レベル3b | 7 | – | 〇 電気痙攣療法術中。麻酔導入時の点滴ルートを確保後、筋弛緩薬を注入後に点滴漏れを確認した。攣縮を確認後通電すると両下肢に硬直が見られたため、レントゲン検査を行うと骨折しており、後日手術となった。 |
| レベル4 | 1 | – | 〇 配膳後に訪室すると顔色不良で意識レベルが低下しており、窒息が疑われた。すぐにコードブルー依頼をし、自発呼吸が弱いためHCUへ移動し、人工呼吸器装着となった。 |
| レベル5 | 0 | – |