長崎県対馬病院公表
[令和4年度 各レベル毎の代表的な事例]
レベル | 件数 | うち個別 公表件数 |
事 例 |
レベル0 | 65 | – | 〇 ダブル処方に気づかず、薬をセット。夜勤看護師のチェックで気づき、与薬には至らなかった。 |
レベル1 | 371 | – | 〇 胃カメラ検査のため延食としていたが、誤って食前薬を服用させてしまった。検査時間を送らせて実施した。 |
レベル2 | 73 | – | 〇 昼食時ギャッジアップで座位で食事摂取を行っていたが、暫くするとベッドから滑り落ちてベッドサイドに座り込んだ。外傷なく、バイタルも安定していた。 |
レベル3a | 42 | – | 〇 検査のため外来で採血し提出していた。検体量不足で検査不能の連絡があった。そのため再来院を依頼した。 |
レベル3b | 7 | – | 〇 深夜に患者がポータブルトイレを使用しようとした時に転倒し、右手関節に疼痛、腫脹が見られたため、医師の指示によりレントゲンを実施。骨折が認められたためシーネ固定等の処置後、手術となった。 |
レベル4 | 0 | – | |
レベル5 | 0 | – |