競争参加資格確認届出書

　　　令和　　年　　月　　日

長崎県対馬病院
院長　八坂　貴宏　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　下記の工事に係る入札に参加したく、所定の書類を添えて届出いたします。
　なお、公告された資格要件を満たしていること並びにこの届出書及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。

記

　１　入札公告日　令和４年１１月２４日
　２　工事番号　第２号
　　　工事名　長崎県病院企業団長崎県対馬病院医師宿舎新築機械設備工事
　３　工事場所　長崎県対馬市美津島町雞知乙461-5
　４　建設業許可番号
　５　経営事項審査の審査基準日
　６　総合数値その他当該工事の入札公告において定める事項。
　　　ただし、長崎県外に建設業法に規定する主たる営業所を有する者は、総合数値（総合評定値）その他当該工事の入札公告において定める事項