長崎県病院企業団

医療事故の公表

［令和４年度　各レベル毎の代表的な事例］

長崎県精神医療センター

レベル件数うち個別公表件数事例
036–・看護師（リーダー）2名が昼食後薬を確認中に、明日から変更予定の薬が本日から変更してあることに気づいたため、指示通りの与薬が実施できた。
1139–・患者が、自室で液体の栄養補助食品を床にまき、滑って遊んで転倒し右側頭部を打撲したが、バイタルサインの異常や、外傷はなかった。
211–・患者が深夜帯に、ベッド上端坐位から、床に転倒し右前額部に発赤、腫脹、疼痛認め、観察強化し、特に異常はなかった。
3a10–・患者が作業療法（スポーツ）中に転倒。口唇部を負傷し、縫合を行った。バイタルサイン、意識レベルの変化等はなかった。
3b3–・患者が異物を飲み込んだと報告あり。当直医報告後、専門医受診し、内視鏡で異物除去行い帰院された。
40–
50–

長崎県島原病院

レベル件数うち個別公表件数事例
0159–・内視鏡検査の問診時に預かったお薬手帳を返却し忘れていた。内視鏡室の片づけの際に、看護師が気付き、患者へ連絡後謝罪し届けた。
1358–・看護師が朝食後に内服自己管理していた患者の内服確認を行うと、内服予定曜日ではない薬を内服していることがわかった。
243–・身障者トイレよりナースコールがあり看護師が訪室すると患者が床に座り込んでいるところを発見した。左大腿部痛訴えあり、主治医指示にてレントゲン撮影の結果骨折などの所見はなかった。
3a44–・看護師がトイレ誘導のため患者を車いすへ一部介助で移乗した際に患者が左下腿をぶつけ皮膚剥離が生じた。主治医報告し指示にて消毒後ドレッシング材で保護した。
3b7–・全身麻酔での手術が終了後、医師が両側足関節の底背屈の確認を行っていたところ、左足関節と足趾の動きが右より弱かったため、CT、MRI、生理検査をしたところ、深腓骨神経麻痺を生じていることが分かった。
40–
50–

長崎県五島中央病院

※奈留医療センターを含む

レベル件数うち個別公表件数事例
097–・朝の配薬準備のため薬剤確認した時に、夕の薬が朝にセットされてるのを発見した。患者への配薬前の発見であったため、患者への影響はなかった。
1243–・午前中に造影CT予定の患者へ朝食禁止のオーダーを忘れており、食事摂取させたため午後へ延期となった。
・指示伝票の確認前に患者申し出のみでレントゲン撮影を実施。その後伝票を確認すると違う部位の撮影指示がでており再撮影となった。
2356–・循環器用薬内服中の患者で、一日配薬管理していたが、夕食後に朝食後の薬を内服してしまった。その後血圧変動など循環動態に注意するも特に問題なく経過した。
3a83–・患者を車椅子で搬送しようとした時、車輪に輸液ルートが絡み輸液刺入部の固定テープと同時に皮膚剥離してしまった。止血と創処置行い、刺入部を再固定した。
3b21–・左大腿骨転子部骨折の骨接合術後5日目の深夜帯、物音がしたため訪室するとベッドサイドに患者が横になっているところを発見した。レントゲンで右大腿骨転子部骨折確認し翌日手術施行した。
・外来で異なる患者に点滴を行ってしまった。点滴終了後に患者の申出により、間違いが判明する。その後謝罪し、点滴の副作用があれば再度来院して頂くよう伝えたが、その後副作用などの報告はなく経過。
40–
52–・急性硬膜外血腫で入院中の患者。朝食後にセンサーマットコールで訪室すると食物残渣によって窒息状態となっていた。緊急コールし心肺蘇生し、心拍再開したので、人工呼吸器管理となったが、その後心配停止し、死亡が確認された。

長崎県富江病院

レベル件数うち個別公表件数事例
077–・点滴の薬剤の配分が誤っていたが、投与前に気づくことができたため、患者への影響はなかった。
1106–・内服薬の開始５日後に確認すると残薬数が合わないことに気づいた。確認したところ１日早く内服を開始していたことがわかった。薬剤師に確認し問題はなかった。
224–・トイレからうめき声が聞こえたため、確認すると患者が仰臥位で倒れていた。四肢動き確認するが抵抗なく、痺れや腫脹、疼痛無し。主治医、当直医へ報告し経過観察とした。
3a27–・エルネオパ1000ｍｌ　24時間投与予定であったが、昼食後訪室すると４時間で終了していたため確認すると、日勤で接続更新後、速度調整を確認していなかったことが分かった。主治医へ報告し、指示を仰いだ。
3b1–・透析通院患者。返血針が刺入部より自然抜針しており、出血多量となった。Hb低下したため、輸血施行のため入院となった。
40–
52–

長崎県上五島病院

※有川医療センター、奈良尾医療センターを含む

レベル件数うち個別公表件数事例
0304–・電子カルテ上で当該患者と違う別の患者に処置オーダーの実施登録をしており、会計前に気付いた。
・ワクチン注射希望者が適応年齢対象内でないことに発注前にスタッフが気づき、未実施。
1279–・夕食後に服用する薬と、翌朝服用する薬をまとめて服用していた。
・透析が終了後に注射オーダーがあることに気付いて、改めて静注した。
・大腸CTC前処置の注射液を注射器に入れ準備していたが、放射線科より前処置注射依頼がなく、前処置注射実施せず検査終了。腹部症状など出現なく帰宅。
2111–・トイレからベッドへ戻る際にふらついて転倒、左上腕部を打撲した。
・採血結果が思わしくないため薬剤の処方等を確認したところ、前月より増量としていた薬が今月は増量されていなかった。
・アレルギー症状にて来所された患者に注射点滴指示が出たが、在庫切れのため、医師指示の1時間30分後に点滴開始となった。その間体調不良など症状悪化なかった。
3a54–・酸素投与中の患者、トイレから戻ろうとした際に、酸素チューブにつまづき転倒。臀部と左肘を打撲した。
・体重を誤った方法で測定し、透析を実施したため、過除水となった。
3b9–・呼吸不全のため挿管し、呼吸器管理居ていた患者、挿管チューブを抜去したため再挿管した。
40–
51–・ミキサー食へ変更し、食事介助を開始し、3～４割摂取後にトロミ水の流涎が見られたため、スタッフ応援要請。吸引施行後も呼吸状態、意識レベル改善せず、DNARにて経過観察となった。

長崎県対馬病院

レベル件数うち個別公表件数事例
017–・ダブル処方に気づかず、薬をセット。夜勤看護師のチェックで気づき、与薬には至らなかった。
154–・胃カメラ検査のため延食としていたが、誤って食前薬を服用させてしまった。検査時間を送らせて実施した。
219–・昼食時ギャッジアップで座位で食事摂取を行っていたが、暫くするとベッドから滑り落ちてベッドサイドに座り込んだ。外傷なく、バイタルも安定していた。
3a11–・検査のため外来で採血し提出していた。検体量不足で検査不能の連絡があった。そのため再来院を依頼した。
3b2–・深夜に患者がポータブルトイレを使用しようとした時に転倒し、右手関節に疼痛、腫脹が見られたため、医師の指示によりレントゲンを実施。骨折が認められたためシーネ固定等の処置後、手術となった。
40–
50–

長崎県上対馬病院

レベル件数うち個別公表件数事例
017–・一文字違いの入院患者のカルテに記入してしまった。後日別のスタッフの指摘で間違いに気付いた。
154–・食事前血糖測定の指示があったが、検査を忘れてしまい食事後気づき検査が出来なかった。
219–・配薬を間違ったため、別の患者の内服薬を誤って与薬してしまった。
3a11–・ベッド横の床に倒れているのを発見。バイタルや意識レベルは問題がなかったが、左こみかみ当たりから出血がみられた。
3b2–・夕食後患者がカーテンを引こうとしたとき滑って転倒してしまった。意識レベルに問題はなかったが、頭部を打撲していたためCT検査を実施したところ外傷性のくも膜下出血であった。
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50–

長崎県壱岐病院

レベル件数うち個別公表件数事例
0117–・他院より転院した患者の持参薬を内服準備中、姓の違う（名は同名）薬袋があることに気づいた。転院元に確認し、他患者の物であることが発覚した。薬局の持参薬検薬時には気づかなかったため、持参薬処方されていたため薬局へ修正を依頼した。
1241–・朝食摂取時、副菜に異物が混入していたと患者より病棟看護師へ報告があった。管理栄養士が訪室、患者へ謝罪し異物を回収した。混入していたものはスポンジ片のナイロンであった。
2228–・MRI問診票で心臓ペースメーカーに有となっていが、記載内容を確認することなく検査を開始した。開始後、問診票を確認し検査を中止。翌日、業者へペースメーカーチェックを依頼し、現段階では問題ないことが確認され、循環器内科医、入院主治医へ報告し経過観察となった。
3a55–・VAC治療後ガーゼ交換時に、２週間ほど前に終了したVACのフォームが創部内に残存していることを発見した。創部に埋入しており鉗子での除去は困難であったため、周囲組織の切開を行い除去した。
3b7–・夜間、患者からナースコールあり、床に座っているところを発見する。患者より「ポータブルトイレへ移動しようとし転んだ」との訴えあり。右大腿部痛を認めたためレントゲン、CT撮影にて右大腿骨頸部骨折あり手術施行した。センサーマットを設置してたが作動せず、センサーマットの使用方法の統一・周知を行った。
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